> Ziektebeelden > Infectieziekten > Artikelen

Tijdens ESWI 2023 werd in een symposium, geleid door dr. Marco Goeijenbier (Spaarne Gasthuis en Erasmus MC), aandacht besteed aan de relatie tussen influenza en diabetes mellitus en hoe een hogere influenzavaccinatiegraad kan bijdragen aan een betere gezondheid.¹

Diabetes is een heterogene aandoening uiteenlopend van afwezigheid van insulineproductie tot een afgenomen insulinegevoeligheid. Diabetes wordt beïnvloed door (epi)genetische factoren, gedrag en omgeving, waardoor het een complex ziektebeeld is om te onderzoeken, zeker de invloed van en op het beloop van infectieziekten. Mensen met diabetes, zowel type 1 als type 2, die influenza krijgen hebben een tot 3 keer zo hoog risico op ziekenhuisopname, een 4 keer verhoogd risico om opgenomen te worden op de intensive care en een verdubbeld risico om uiteindelijk te overlijden aan influenza, vergeleken met mensen zonder diabetes.² In het symposium werd toegelicht wat hiervan de oorzaak is en wat eraan gedaan kan worden.

Dr. Felix Wensveen werkt als immunoloog aan de Universiteit van Rijeka (Kroatië) en lichtte toe waarom er een relatie is tussen influenza en diabetes mellitus. Als iemand geïnfecteerd raakt met influenza wordt het immuunsysteem geactiveerd, waardoor er een aantal metabole veranderingen plaatsvindt, resulterend in de bekende symptomen van influenza als verminderde eetlust, vermoeidheid en koorts.³ Het doel hiervan is het immuunsysteem te ondersteunen om de infectie te bestrijden.

Bij mensen met diabetes mellitus type 2 zijn er reeds bestaande metabole veranderingen, waardoor het immuunsysteem de optimale metabole toestand niet kan bereiken, waardoor infecties ernstiger verlopen dan bij mensen zonder diabetes.⁴ In recent onderzoek is tevens aangetoond dat influenza kortstondige insulineresistentie en hyperinsulinemie teweegbrengt, maar geen glucose-intolerantie.⁵ Omdat insuline een anabool hormoon is en een infectie het anabole metabolisme stimuleert, kan insuline mogelijk het immuunsysteem bevorderen.

In geïnfecteerde muizen werd inderdaad gezien dat na het toedienen van langwerkend insuline de antigeenspecifieke T-celreactie verhoogd was. Er ontstaat tijdens een infectie dus insulineresistentie om de T-celrespons te versterken. Wanneer muizen met diabetes werden geïnfecteerd met influenza, leidde dit tot permanente glucose-intolerantie. Dit effect wordt toegeschreven aan interferon-ɣ, dat zich specifiek richt op spiercellen. Wensveen concludeert dat virale infecties systemische insulineresistentie veroorzaken in spiercellen. De alvleesklier compenseert daarvoor door meer insuline te produceren, waardoor hyperinsulinemie ontstaat en de CD8+-T-celrespons wordt gestimuleerd. Tegelijkertijd zijn er bij mensen met diabetes al bestaande metabole veranderingen, waardoor de alvleesklier niet in staat is te compenseren, wat resulteert in verlies van glykemische controle.

Figuur 1. Glykemische controle na infectie met het influenzavirus.

In een debat tussen dr. Katina Hulme (Amsterdam UMC) en dr. Rik Endeman (Erasmus MC) werd gekeken naar de relatie tussen influenza en diabetes en de rol die de glucosespiegel daarbij speelt. De vraag die centraal stond in het debat was: Verergert een infectie met het influenzavirus de symptomen van diabetes of verergeren de diabetessymptomen de influenzavirusinfectie?

Hulme focust zich in haar presentatie op het effect van ontregelde glucosespiegels op de immuunrespons na een infectie. Bij diabetes leidt hyperglykemie middels oxidatieve stress en endotheeldisfunctie tot niet-overdraagbare complicaties. Ditzelfde zou het geval kunnen zijn bij overdraagbare complicaties, zoals influenza. Zowel in vitro als bij muizen is aangetoond dat hyperglykemie leidt tot schade aan de epitheel-endotheelbarrière in de longen, maar niet gerelateerd is aan virusreplicatie of celdood.⁶ Daarnaast wordt de verbindingen tussen de epitheelcellen, die verantwoordelijk zijn voor de barrière-integriteit van de longen, schade toegebracht. Wanneer wordt gekeken naar endotheelcellen die worden blootgesteld aan een hoge concentratie glucose en aan een infectie, is er een verhoogde, pro-inflammatoire respons op het virus.

Door de schade aan de longbarrière is de influenzavirusinfectie ernstiger van aard. Uit ex vivo-onderzoek van Hulme blijkt bovendien dat kunstmatig geïnduceerde hyperglykemie de polyfunctionaliteit van CD8+-T-cellen reduceert, wat duidt op een direct effect op T-cellen dat niet gemedieerd wordt door endotheeldisfunctie (data niet gepubliceerd). Het is dus van belang om de glucosespiegel goed te blijven monitoren voordat er infecties optreden, zodat het risico op ernstige influenza kan worden verlaagd.

Endeman vervolgt het debat en richt zich op ‘acute respiratory distress syndrome’ (ARDS). ARDS komt vaak voort uit virale infecties, zoals influenza en COVID-19, die gerelateerd zijn aan een hyperinflammatoire respons. Van de patiënten die ARDS en een virale pneumonie hebben, heeft 20% influenza.⁷ Volgens Endeman gaat het niet om het pathogeen, maar om de ontstekingsreactie gericht tegen het pathogeen samen met het effect van orgaanschade. Glucose maakt deel uit van het hyperinflammatoire subtype van ARDS en daardoor is de glucosespiegel bijna altijd verhoogd. Dit geldt ook voor ‘community-acquired pneumonia’ (CAP). Insuline wordt vaak toegediend aan ernstig zieke patiënten op de intensive care, maar het effect daarvan wordt vooral gezien bij patiënten zonder diabetes en sepsis.

Prof. Mads Kjølby (Aarhus University, Denemarken) gaat in zijn presentatie in op mogelijk pleiotrope effecten van vaccinatie tegen influenza. Dit zijn andere niet-specifieke effecten van vaccinatie naast het beschermen tegen infectie.⁸ Na influenzavaccinatie kan er een directe respons optreden van het aangeboren immuunsysteem, waarbij de concentratie van anti-inflammatoire cytokines toeneemt en die van pro-inflammatoire cytokines afneemt. Daarnaast heeft het vaccin ook invloed op het adaptieve immuunsysteem en worden er antilichamen aangemaakt die kunnen beschermen tegen een volgende blootstelling aan het influenzavirus.

Kjølby gaat verder in op een studie naar de effecten van influenzavaccinatie op acute myocardinfarct. De IAMI-studie toonde aan dat influenzavaccinatie kort na een myocardinfarct of bij coronaire hartziekte met een hoog risico resulteerde in een lager risico op overlijden (ongeacht de oorzaak), vergeleken met placebo.⁹ Dit leidde tot een aanpassing in de richtlijn ‘Acute coronary syndrome’ van de European Society of Cardiology, waarin vroege influenzavaccinatie wordt aanbevolen.

Bij diabetes mellitus type 1 vernietigen T-cellen insuline-producerende β-cellen in de alvleesklier. Sommige observationele studies wijzen erop dat een infectie met het influenzavirus het risico op het krijgen van diabetes mellitus type 1 zou kunnen verhogen. Vroeg influenzavaccinatie – dat wil zeggen: wanneer een patiënt recentelijk gediagnosticeerd is met diabetes mellitus type 1 – zou kunnen helpen om de functie van β-cellen te behouden en mogelijk het beloop van de ziekte te vertragen. Om deze hypothese te toetsen, is de klinische studie INVITED opgezet. In deze studie worden de effecten van influenzavaccinatie vergeleken met placebo bij patiënten van 7-18 jaar die onlangs zijn gediagnosticeerd met diabetes mellitus type 1.

Dr. Wesley de Jong (Erasmus MC) geeft het publiek vervolgens een inkijkje in zijn spreekkamer om te laten zien hoe vaccinatie wordt besproken met patiënten en welke bezwaren er kunnen zijn tegen vaccinatie. Als dokter wil je het beste voor je patiënt, maar de vertaalslag van de wetenschap naar de praktijk kan uitdagend zijn. Zo kunnen er richtlijnen of protocollen ontbreken of kan er een gebrek aan wetenschappelijke bewijs zijn.¹⁰ Daarnaast zijn er verschillende groepen mensen die relatief vaker huiverig zijn voor vaccinatie, zoals mensen met obesitas en rokers. Op basis hiervan kan een meer gepersonaliseerde benadering worden gekozen bij het bespreken van vaccinaties. Daarbij kunnen digitale tools, zoals het elektronisch patiëntendossier of een app, een belangrijke rol spelen volgens de Jong. Als een patiënt bijvoorbeeld inzicht heeft in zijn eigen medische dossier of reminders via de mail krijgt dat het tijd is voor de griepprik, is er een hogere kans dat de patiënt de vaccinatie ook daadwerkelijk zal gaan halen.

Prof. Joao Filipe Raposo (International Diabetes Federation, Portugal) sloot het symposium af door het patiëntenperspectief te belichten. Patiënten met influenza die worden opgenomen in het ziekenhuis hebben vaak een bijkomende aandoening, zoals diabetes, een cardiovasculaire aandoening of luchtwegaandoening. Deze groep heeft een 3,5 keer zo hoogrisico om te overlijden aan influenza. Raposo benadrukt dat patiënten met een chronische aandoening zelf een centrale rol spelen in het managen van de ziekte. Daarbij is het de rol van de arts om patiënten te betrekken bij de behandeling en te informeren over hun aandoening, zodat zij begrijpen wat bepaalde behandelingen of gedragsveranderingen teweegbrengen.