> Ziektenbeelden > Infectieziekten > Artikelen

Congres ESWI 2023        2 min

Oral antivirale middelen hebben de potentie om de ziektelast van influenza en COVID-19 op populatieniveau aanzienlijk te verlagen. In het verleden zijn verschillende pogingen gedaan om de impact van deze middelen op het verloop van een influenza- en COVID-19-epidemie te modelleren. Maar hoeveel tests moeten worden uitgevoerd om een succesvol ‘test-and-treat’-programma te ondersteunen? En wat is het effect van deze middelen in geval van een realistische testbereidheid onder de bevolking? Tijdens ESWI 2023 gaf dr. Alvin Han (Amsterdam UMC) antwoord op deze en andere vragen.

Eerder rekenden Leung en collega’s voor dat het verstrekken van antivirale middelen aan 50% van de mensen met een symptomatische SARS-CoV-2-infectie het aantal ziekenhuisopnames met 10-13% zou verminderen in een bevolking met een hoge vaccinatiegraad (70-90%).¹

Matrajt en collega’s becijferden dat het dagelijks toedienen van antivirale middelen aan 20% van de geïnfecteerde personen van 65 jaar en ouder 32-47% van de aan COVID-19 gerelateerde sterfgevallen kan voorkomen in België, Kenia, Mexico en de VS, uitgaande van een 25% reductie van de transmissie van SARS-CoV-2.² Volgens een schatting van Du en collega’s zijn in de epidemie van 2017-2018 circa 22 miljoen infecties en meer dan 6.000 sterfgevallen voorkomen doordat 30% van de geïnfecteerde personen binnen 48 uur na het optreden van de eerste verschijnselen werd behandeld met baloxavir.³

In de meeste simulatiestudies is echter geen rekening gehouden met de benodigde testvereisten om tot een verlaging van de ziektelast te komen. Dit werd nader onderzocht in simulatieonderzoek, uitgevoerd door Han en collega’s in het Amsterdam UMC.⁴

In de IASO-studie werd deelnemers wekelijks gevraagd naar de aanwezigheid van klachten. Deelnemers met symptomen die passen bij COVID-19 werden aangemoedigd om zich hierop te laten testen. Er werden bloedmonsters afgenomen vóór en na vaccinatie, evenals neus-keelmonsters na een SARS-CoV-2-infectie. Ook kregen deelnemers een vragenlijst over ‘social distancing’ toegestuurd. Deelnemers met een SARS-CoV-2-infectie werd tevens gevraagd om elke maand een vragenlijst over post-COVID in te vullen zolang zij klachten hadden. De onderzoekers definieerden post-COVID primair als de aanwezigheid van één of meer symptomen 90 dagen na een SARS-CoV-2-infectie. In de studie werd ook gekeken naar de prevalentie en ernst van de symptomen in de acute fase van de infectie en 30 dagen na de infectie.

Vervolgens onderzochten Han en collega’s wat de impact is van massadistributie van orale antivirale middelen in geval van een realistische testbereidheid onder de bevolking in een endemische setting. Hiertoe modelleerden zij COVID-19-epidemieën in lage-inkomenslanden, lagere-middeninkomenslanden en hogere-midden- en hoge-inkomenslanden, met een mediane leeftijd van de bevolking van respectievelijk 17, 34 en 42 jaar. De leeftijdsopbouw van een bevolking is belangrijk, omdat een hogere leeftijd gerelateerd is aan en ernstig beloop van COVID-19.

De onderzoekers deden de volgende aannamen: (a) er worden 10, 100 of 500 tests per 100.000 personen uitgevoerd; (b) het effectieve reproductiegetal (Re) bedraagt 1,2 (ongeveer gelijk aan een epidemie veroorzaakt door omikronvariant XXB.1.5), 1,5 (BA.2 of BA.5) of 2,0 (BA.1); (c) de vaccinatiegraad is laag (10%) of hoog (80%) en het vaccin beschermt voor 29% tegen het oplopen van een SARS-CoV-2-infectie en voor 70% tegen het ontwikkelen van ernstige ziekte; en (d) orale antivirale middelen worden binnen 5 dagen na het optreden van de eerste verschijnselen verstrekt aan hoog-risicopersonen (gedefinieerd als personen ≥60 jaar óf personen ≥18 jaar met een relevante bijkomende aandoening, zoals diabetes mellitus) met een positieve testuitslag, ongeacht hun vaccinatiestatus, en bij tijdige behandeling verlagen deze middelen het risico op ernstige ziekte met 46%.

 

De resultaten die hieronder worden gerapporteerd hebben betrekking op een ideaal scenario waarin de testbereidheid 50% is en de orale antivirale middelen direct worden verstrekt, tenzij anders vermeld.


In de periode 2020-2021 – dat wil zeggen: pre-omikron – rapporteerde 18% van de gevaccineerden één of meer symptomen 90 dagen na de infectie, vergeleken met 28% van de ongevaccineerden (p=0,07). Onder de gevaccineerde deelnemers was de prevalentie van ernstige symptomen 90 dagen na de infectie statistisch significant lager dan onder de ongevaccineerde deelnemers, waaronder die van ademhalingsproblemen (RR: 0,07). Onder de gevaccineerden was de prevalentie van één of meer symptomen 90 dagen na de infectie 18% bij degenen met een pre-omikroninfectie en 6% bij degenen met een omikroninfectie (RR [95%-BI]: 0,36 [0,22-0,59]). Met name het verlies van reuk of smaak kwam minder vaak voor bij deelnemers met een omikroninfectie (RR [95%-BI]: 0,05 [0,02-0,11]).

Transmissie

Massadistributie van orale antivirale middelen aan symptomatische hoog-risicopersonen met een positieve testuitslag bleek een minimale impact te hebben op de transmissie van SARS-CoV-2. Volgens de onderzoekers komt dit doordat de middelen alleen aan hoog-risicopatiënten werden verstrekt. In hogere-midden- en hoge-inkomenslanden, waar relatief veel 60-plussers wonen, werd een bescheiden effect gevonden op het percentage infecties dat kon worden voorkomen door behandeling met orale antivirale middelen. In lage- en lagere-middeninkomenslanden, waar de bevolking relatief jong is, was dit effect echter verwaarloosbaar. Bovendien werden de middelen alleen verstrekt aan personen met een symptomatische infectie, terwijl 40-50% van de virusverspreiding plaatsvindt als geïnfecteerde personen asymptomatisch of presymptomatisch zijn.

Ernstige ziekte
 
Massadistributie van orale antivirale middelen aan symptomatische hoog-risicopersonen met een positieve testuitslag resulteerde in een significante daling van het aantal ernstige ziektegevallen, maar enkel als >100 tests per 100.000 personen per dag werden verricht (zie Figuur 1). Uitgaande van een Re van 1,2 (XBB.1.5) en 100 tests per 100.000 personen per dag, kon 20-40% van de ernstige ziektegevallen worden voorkomen door behandeling met orale antivirale middelen. Indien de epidemie intenser was (Re 1,5 of 2,0), moesten beduidend meer tests worden uitgevoerd om soortgelijke percentages te bereiken.

Figuur 1. Impact van wijdverbreide distributie van antivirale middelen aan symptomatische hoogrisico patiënten bij de preventie van ernstige COVID-19-gevallen, uitgaande van een bereidheid van 50% om te testen in de bevolking.

In het scenario waarin orale antivirale middelen ook worden verstrekt aan hoog-risicogezinscontacten van personen met een positieve testuitslag, was het uitvoeren van 10 tests per 100.000 personen per dag afdoende om bij een Re van 1,2 meer dan 20% van de ernstige ziektegevallen te voorkomen (zie Figuur 2). Om dit te bereiken zijn echter grote hoeveelheden orale antivirale middelen nodig. Gegeven dat 100 tests per 100.000 personen per dag werden uitgevoerd tijdens een 90-dagen durende coronagolf in een land van 50 miljoen inwoners, waren 112.107-352.113 kuren nodig als alleen symptomatische hoog-risicopersonen met een positieve testuitslag werden behandeld met orale antivirale middelen, vergeleken met 274.725-2.272.727 kuren als ook hoog-risicogezinscontacten van personen met een positieve testuitslag werden behandeld.

Figuur 2. Impact van wijdverbreide distributie van antivirale middelen aan hoogrisico huishoudelijke contacten van elke persoon die positief testte op SARS-CoV-2, uitgaande van een bereidheid van 50% om te testen in de bevolking.

In het scenario waarin de testbereidheid slechts 10% is, had massadistributie van orale antivirale middelen aan symptomatische hoog-risicopersonen met een positieve testuitslag geen invloed op het voorkomen van ernstige ziektegevallen. Indien ook hoog-risicogezinscontacten van personen met een positieve testuitslag orale antivirale middelen kregen, werd een bescheiden effect gevonden.

In het scenario waarin de testbereidheid 50% is en orale antivirale middelen niet direct, maar met enkele dagen vertraging worden verstrekt, nam het effect van deze middelen op het aantal ernstige ziektegevallen met de dag exponentieel af. Zo kon minder dan 10% van de ernstige ziektegevallen worden voorkomen bij een vertraging van 3-4 dagen.

Tot slot onderzochten Han en collega’s welke strategie – vaccineren of testen en behandelen – de voorkeur heeft om het aantal ernstige ziektegevallen te halveren tijdens een 90-dagen durende coronagolf. Afhankelijk van inkomen en Re, kon dit doel worden bereikt door 25-67% van de bevolking te vaccineren of met een ‘test-and-treat’-programma in het kader waarvan 166-4.751 tests per 100.000 personen per dag werden uitgevoerd en grote hoeveelheden orale antivirale middelen werden verstrekt.

De onderzoekers wijzen erop dat behandeling met orale antivirale middelen in vergelijking met geen behandeling wel degelijk zinvol is om het risico op ernstige ziekte op individueel niveau te verlagen. Ook op populatieniveau kan een ‘test-and-treat’-programma van waarde zijn, mits de vaccinatiegraad hoog is en er voldoende wordt getest.