Abrocitinib (Cibinqo®) is effectief in het verminderen van de ernst en omvang van constitutioneel eczeem (CE). Dat is met meerdere placebogecontroleerde studies aangetoond.^1,2,3,4 Maar deze JAK1-remmer is nog nooit head-to-head vergeleken met dupilumab. Tot nu toe.

In 2018 was dupilumab een gamechanger. Jarenlang was het de enige goedgekeurde behandeling die perspectief kon bieden aan eczeempatiënten waarbij lokale middelen en orale immunosuppressiva hadden gefaald.⁵ Maar inmiddels is het 2022, en zijn er meerdere nieuwe behandelingen goedgekeurd voor CE.⁶

De beschikbaarheid van meerdere farmacotherapieën voor dezelfde indicatie betekent: keuzes maken. Maar hoe?

Voor het inschatten van de therapeutische waarde van een nieuw geneesmiddel is vergelijkend onderzoek essentieel. Onderzoek waarbij de nieuwkomer wordt vergeleken met de pionier. Ofwel, in dit geval: de JAK1-remmer abrocitinib versus de gouden standaard dupilumab.

Prof. Dr. Reich en collega’s vroegen zich af welk geneesmiddel beter zou presteren op het gebied van effectiviteit en veiligheid bij de behandeling van volwassenen met matig tot ernstig CE. Dupilumab of abrocitinib?

Dat onderzochten ze in JADE DARE: een gerandomiseerde, dubbelblinde, multicenter fase 3-studie, met een looptijd van 26 weken. Ze publiceerden hun bevindingen in The Lancet.⁷

De studiepopulatie bestond uit volwassenen met matig tot ernstig CE die in aanmerking kwamen voor systemische therapie óf onvoldoende reageerden op topicale middelen. Deze deelnemers werden over twee groepen verdeeld via blokrandomisatie.

De ene helft van de patiënten slikte 1 dd 200 mg abrocitinib (n=362). De andere helft kreeg tweewekelijks 300 mg dupilumab subcutaan toegediend (n=365).

Ondanks dat abrocitinib geïndiceerd is als monotherapie bij CE¹, was achtergrondmedicatie een vereiste in deze studie: de deelnemers werden geacht zelf hun laesies in te smeren. Bijvoorbeeld met een topicaal corticosteroïd. Waarom? Om de klinische praktijk beter te reflecteren, want daar is topicale achtergrondmedicatie gebruikelijk.⁸

De onderzoekers maakten gebruik van twee meetinstrumenten in deze studie: de Eczema Area and Severity Index (EASI-score) en de Peak Pruritus Numerical Rating Scale (PP-NRS-score).

Beide zijn gevalideerde en betrouwbare scoresystemen. PP-NRS is een maat voor de jeukintensiteit, gebaseerd op zelfrapportage. En de EASI-score, vastgesteld door de behandelaar, laat zien hoe ernstig en omvangrijk de eczeemplekken zijn.

In JADE DARE zijn bovengenoemde scoresystemen als volgt gebruikt om de primaire eindpunten te definiëren:

• het aantal patiënten dat in week 2 een verbetering van de PP-NRS met ten minste 4 punten liet zien (PP-NRS4);
• het aantal patiënten waarbij de EASI-score in week 4 met 90% was verbeterd (EASI-90).

Het belangrijkste secundaire eindpunt draaide ook om EASI-90, maar dan in week 16 in plaats van in week 4. Ook werd onderzocht of sommige deelnemers een EASI-score van 100% hadden bereikt. Dit was een aanvullende uitkomstmaat.

172 van de 357 deelnemers in de abrocitinib-arm bereikten het primaire eindpunt PP-NRS4 al in week 2 (48%). Dat aantal is significant hoger in vergelijking met de dupilumab-arm, waar 26% van de deelnemers dit eindpunt bereikten. Het verschil tussen beide groepen kwam uit op 22,6% (zie figuur 1).

Figuur 1. Aantal patiënten met een klinisch relevante verbetering, uitgedrukt in PP-NRS

Ook het aantal patiënten dat het andere primaire eindpunt bereikte, was het hoogst in de abrocitinib-arm: 101 van de 354 patiënten bereikten EASI-90 in week 4 (29%). In de dupilumab-arm bereikten 53 van de 364 patiënten dit eindpunt, wat neerkomt op 15%. Hier was het verschil tussen beide groepen 14,1% (zie figuur 2). Dit verschil bleef overigens significant tot in week 16, en daarmee werd ook het belangrijkste secundaire eindpunt bereikt.

Figuur 2. Aantal patiënten met een klinisch relevante verbetering, uitgedrukt in EASI>

Zoals hierboven vermeld, was EASI-100 de aanvullende uitkomstmaat. Wat bleek? Op elk meetmoment was het aantal patiënten dat EASI-100 bereikte het hoogst in de abrocitinib-arm, behalve in week 2 (zie figuur 3).

CI=confidence interval. EASI-100=100% improvement from baseline in Eczema Area and Severity Index.
Figuur 3. Aantal patiënten dat EASI-100 bereikte, vanaf week 2 tot week 26>

Tot slot de bijwerkingen. De meest gemelde adverse events in de abrocitinib-arm waren: misselijkheid (19%), hoofdpijn (13%), acne en folliculitis (13%) en conjunctivitis (3%). Dezelfde bijwerkingen werden gemeld in de dupilumab-arm, maar dan in een andere frequentie, namelijk: misselijkheid (2%), hoofdpijn (7%), acne en folliculitis (3%) en conjunctivitis (11%). Het aantal patiënten dat ernstige bijwerkingen had (of stopte vanwege bijwerkingen) was vergelijkbaar tussen beide groepen.

Wat niet in deze studie werd onderzocht, maar het slagen van de therapie wel kan beïnvloeden, zijn: de toedieningsvorm en dosering. De auteurs benoemen het kort in hun discussie.

Ze verwijzen daarbij naar eerder onderzoek⁹ waaruit blijkt dat patiënten liever 1 dd een tablet met abrocitinib slikken, dan dat ze tweewekelijks subcutaan dupilumab toegediend krijgen.

Om dit verder te onderbouwen is er volgens de auteurs real-world data nodig om het gebruik van beide toedieningsvormen met elkaar te vergelijken.

Ten slotte benoemen Reich et al. de doseerflexibiliteit van abrocitinib. Patiënten die 1 dd 200 mg niet verdragen kunnen overstappen op een tablet van 100 mg. Deze dosis, geschikt voor een langetermijnbehandeling, zou in verband zijn gebracht met minder bijwerkingen dan de 200 mg tablet.¹⁰