Deze website met internetadres http://www.pfizerpro.nl en alle hierop vermelde informatie is uitsluitend gericht op inwoners van Nederland.
Menu
Close
Menu
Close
Een patiënt met cardiale amyloïdose heeft een hart waarvan de extracellulaire ruimte van het myocard is geïnfiltreerd door amyloïdfibrillen. Het gevolg? Cardiomyopathie met ernstige klachten en een sombere prognose. De meeste patiënten hebben niet lang meer te leven en overlijden door hartfalen of plotse hartdood.1 Een vroege diagnose kan dat veranderen.2
De epidemiologie van amyloïdose in kaart brengen is een uitdaging. Waarom is dat zo? Dat heeft onder andere met onderdiagnose te maken. Amyloïdosepatiënten presenteren zich vaak met uiteenlopende, aspecifieke symptomen. Daarom wordt het ontstaan van deze symptomen nogal eens aan een andere aandoening toegeschreven.
Zo kan een patiënt gediagnosticeerd zijn met (onbegrepen) hartfalen. Terwijl diegene eigenlijk amyloïdose met cardiale betrokkenheid heeft. Door zulke gemiste diagnoses bestaat het risico dat de cijfers onderschatten hoe vaak de ziekte voorkomt.
Bovendien komt cardiale betrokkenheid vaker voor bij de ene vorm van amyloïdose dan bij de andere. Ook dat maakt het berekenen van eenduidige epidemiologische parameters lastig.
Toch zijn er cijfers beschikbaar. AL amyloïdose is de vorm die wereldwijd het meest voorkomt en in Nederland een incidentie heeft van ongeveer 10 patiënten per miljoen inwoners per jaar. Tot wel 80% van hen presenteert zich met cardiale uitingen van de ziekte.3
González-López et al. (2015) rapporteerden bijvoorbeeld dat ATTR amyloïdose een prevalentie heeft van 13% in een patiëntcohort met diastolisch hartfalen.4
Op basis van de bovenstaande gegevens kunnen we stellen dat amyloïdose een zeer zeldzame aandoening is. Maar zodra we die ziekte in het licht van hartfalen bekijken, wordt duidelijk dat amyloïdose een niet te onderschatten rol speelt binnen de cardiologie.
Bij een aantal vormen van amyloïdose kan het hart betrokken zijn. ATTR amyloïdose is daar een voorbeeld van.
Amyloïdosepatiënten met cardiale betrokkenheid krijgen op den duur last van hun hart, omdat amyloïdfibrillen zich daar opstapelen en schade veroorzaken. Schade aan onder andere de atria, de ventrikels en de perivasculaire ruimte. Soms raken ook de hartkleppen en het geleidingssysteem van het hart aangetast.
Hoe ziet zo’n beschadigd hart eruit?
Cardiale amyloïdose leidt tot een progressieve toename in de dikte van het myocard; mogelijk zowel van het rechterventrikel als van het linkerventrikel. Hetzelfde geldt voor het interatriale septum en de atrioventriculaire kleppen.7 Het resultaat is hartfalen, vaak met behouden ejectiefractie (HFpEF). De meest voorkomende symptomen die daarbij horen, zijn:
Verder kan een patiënt met cardiale amyloïdose zich presenteren met symptomen zoals: aritmiën in de vorm van ventriculaire tachycardie, geleidingsstoornissen en pompfunctiestoornissen.8
Patiënten met AL amyloïdose en ATTR amyloïdose kunnen ook een aantal andere symptomen krijgen die niets met het hart te maken hebben. In dat geval hopen de amyloïdfibrillen zich niet alleen op in het hart, maar ook in andere organen en weefsels.
Dat gebeurt bijvoorbeeld bij de wildtype vorm van ATTR, waar amyloïdinfiltratie het ligament van de carpaletunnel beschadigt. Dat zorgt voor een tintelend of pijnlijk gevoel in handen en vingers, veroorzaakt door het carpaletunnel-syndroom. Meestal presenteren deze patiënten zich met dit klachtenpatroon in een vroeg stadium. Dat wil zeggen: jaren voordat de cardiale symptomen zichtbaar worden. Tot wel 50% van de patiënten met wildtype ATTR heeft een voorgeschiedenis van bilateraal carpaletunnel-syndroom.9
Ook bij erfelijke ATTR amyloïdose kunnen extracardiale verschijnselen optreden die typerend zijn voor de ziekte. Bijvoorbeeld polyneuropathie (met of zonder autonome disfunctie), diarree, obstipatie en oogproblemen.
De bovengenoemde symptomen zijn eveneens kenmerkend voor AL amyloïdose. Daarnaast is macroglossie een klinisch verschijnsel dat specifiek is voor deze vorm van amyloïdose.
Bent u op zoek naar de oorzaak van hartfalen bij uw patiënt? Of heeft u het vermoeden dat er sprake is van ATTR-CM als onderliggend lijden? Bekijk onderstaand schema met de belangrijkste aanwijzingen die in verband zijn gebracht met deze aandoening.
Behoefte aan meer achtergrondinformatie? Via de onderstaande link downloadt u het overzicht met de klinische symptomen die kunnen wijzen op cardiale amyloïdose in het algemeen en ATTR-CM in het bijzonder.
Een klassiek ECG-kenmerk van cardiale amyloïdose is een laag of normaal QRS-voltage, ondanks hypertrofie van het linkerventrikel.13
Hoe is dit te verklaren?
Een verdikte wand is het gevolg van zich opstapelende amyloïdfibrillen, en niet van vergrootte hartspiercellen.13
Let op, bij cardiale amyloïdose is niet altijd sprake van de ‘klassieke’ lage QRS-voltages. Bij cardiale amyloïdose zien we een discrepantie tussen de toegenomen dikte van het myocard op een echo en de omvang van de voltages op het ECG. Het is daarom van belang om niet alleen naar lage voltages te zoeken. Waarom? Dit ECG-kenmerk is pas in een laat stadium van de ziekte waar te nemen. En dat maakt het wellicht minder nuttig om cardiale betrokkenheid snel te diagnosticeren.14
Bij cardiale amyloïdose is extracellulaire infiltratie van amyloïdfibrillen verantwoordelijk voor een verdikte linkerventrikelwand (groter of gelijk aan 12 mm). Die wand is bij ATTR amyloïdose vaak dikker dan bij AL amyloïdose, maar dat is niet altijd zo. De mate van verdikking is namelijk niet alleen afhankelijk van het type amyloïdose, maar ook van het stadium van de ziekte waarin de patiënt zich bevindt.
Dus, ziet u op de echo dat de wandikte van het hart van uw patiënt is toegenomen, terwijl daar geen duidelijke oorzaak voor is? Dan kan dat wijzen op cardiale amyloïdose.
Verminderde longitudinale strain is een andere aanwijzing op de echo die het vermoeden dat uw patiënt cardiale amyloïdose heeft, kan doen toenemen.
Hierbij gaat het om een longitudinale strain die verminderd is in het basis- en middenwandsgebied. Terwijl de strain in de apex vaak behouden blijft wat resulteert in de kenmerkende ‘kers op de taart’, zoals u in onderstaande figuur ziet.12,13,15
Een 4-kamer en korte as beeld met linkerventrikelhypertrofie, voornamelijk in de septale regio (a,b).Corresponderend korte as beeld dat subendocardiale LGE laat zien. Let op het verminderde signaal van de bloedpoel (donker bloed), specifiek voor cardiale amyloïdose (c). Native T1-analyse met verhoogde T1-waardes (d) en een verhoogd extracellulair volume (e). Overgenomen uit Neth Heart J 27, 525 -536 (2019)doi:10.1007/ s12471-019-1299-1 Oerlemans, M.I.F.J., Rutt en, K.H.G., Minnema, M.C. et al. Cardiac amyloidosis: the need for early diagnosis. Met toestemming van Bohn Stafl eu van Loghum.
Voor deze aandoening is de behandeling gericht op het transthyretine-eiwit (TTR) dat zich verkeerd vouwt en opstapelt. Dat gebeurt met een transthyretine stabilisator.23
Deze stabilisator bindt zich selectief en met hoge affiniteit aan het transthyretine-tetrameer. Daardoor dissocieert TTR minder snel in monomeren. En dat draagt bij aan de stabiliteit van het eiwit. Die dissociatie is de snelheidsbepalende stap van het proces dat leidt tot de vorming van amyloïd. Dus daar ingrijpen vormt de rationale voor het gebruik van stabilisators bij patiënten met ATTR-CM.29
Voor erfelijke ATTR amyloïdose bestaat nog een behandeloptie: gene-silencing. Voor de patiënten die polyneuropathie als klacht hebben, kan dit ook een behandeloptie zijn. Gene silencing is een manier om de activiteit van genen te reguleren. In dit geval is het de bedoeling om het gen te deactiveren dat verantwoordelijk is voor de productie van transthyretine.27
Chemotherapie is de standaardbehandeling van AL amyloïdose. Het regime wordt afgestemd op de mate waarin verschillende organen zijn betrokken bij de aandoening.
Het doel van de therapie? De afwijkende plasmacelkloon uitschakelen. Daarnaast krijgt de patiënt ondersteunende behandelingen om de bijwerkingen van de chemotherapie te bedwingen.
Het inzetten van chemotherapie is effectief gebleken in het terugdringen van de verkeerd gevouwen eiwitten (het verlagen van vrije lichte ketens), maar heeft alleen nut bij deze vorm van amyloïdose.6,28
Wilt u meer weten over de behandeling van amyloïdose? Ga naar de website van het Expertisecentrum Amyloïdose (onderdeel van het UMCG). Of neem direct contact op met dit expertise centrum of dat van het UMC Utrecht.
Officieel wordt wild-type ATTR amyloïdose gezien als een zeldzame ziekte, maar is dat wel zo?
De diagnostische mogelijkheden binnen de cardiale beeldvorming worden steeds uitgebreider. Echo, ECG, MRI en PET-CT, er is een breed scala aan beeldvormende technieken beschikbaar. Wat zijn de mogelijkheden van deze technieken en wanneer zet je welke in?
Wilt u een bijwerking melden? Ga dan naar de 'Bijwerkingen melden' pagina en klik vervolgens op u van toepassing zijnde button.
De informatie die op deze website wordt aangeboden is uitsluitend bedoeld voor zorgverleners in Nederland. Bent u geen zorgverlener, maar patiënt of consument, ga dan naar www.pfizer.nl.
2024 Pfizer© Alle rechten voorbehouden.