Door een last-minute wijziging in het programma van het Meet the Expert diner mag voorzitter dr. Goeijenbier opnieuw naar voren treden als expert. Zijn tweede verhaal gaat over zijn ‘absolute hobby’: virale pneumonieën.

Het humaan metapneumovirus (hMPV) behoort, net als het RS-virus, tot de familie van Paramyxoviridae. Voor dit nieuwe virus is nog geen vaccin en behandeling met antivirale middelen is tot nu toe niet mogelijk.

Dr. Goeijenbier: ‘Er is sprake van behoorlijke onderdiagnostiek, wat vooral duidelijk wordt in retrospectieve cohorten.’ Een aantal andere wetenswaardigheden die hij noemt, zijn1:
•    De mortaliteit van opgenomen patiënten is 6%.
•    15% van de positief geteste mensen belandt op de ic.
•    Tijdens de coronapandemie kelderde het aantal influenza- en RS-virusinfecties, terwijl hMPV stabiel bleef.
•    Risicofactoren die de uitkomst kunnen verslechteren, zijn stamceltransplantatie, astma, COPD en een laag BMI.  

Vervolgens staat de spreker even stil bij een staafdiagram die de incidentie van hMPV in het Spaarne Gasthuis weergeeft. Wat daarvan vooral blijft hangen is het een-tweetje dat dr. Goeijenbier heeft met een collega in het publiek.

‘Hoeveel ic opname zijn er ongeveer jaarlijks in het Spaarne Gasthuis?’

Collega: ‘Zo’n 1.500.’ 

‘Nou, kijk, 10 daarvan worden door hMPV veroorzaakt, dat vind ik toch behoorlijk.’

Na hMPV begint dr. Goeijenbier te vertellen over een ander lid van de familie Paramyxoviridae: het RS-virus. 

‘We weten allemaal dat dit virus vooral voor de allerkleinsten onder ons een grote bedreiging vormt. Maar steeds meer data laten zien dat een zeer jonge leeftijd niet de enige risicofactor is voor een ernstig beloop van een RS-virusinfectie. Ook COPD, overgewicht en ouderdom lijken een extra risico met zich mee te brengen (dat moet trouwens nog worden bevestigd door de echt goede studies die momenteel lopen).

In tegenstelling tot hMPV bestaan er wel vaccinaties die bescherming bieden tegen het RS-virus (Abrysvo® en Arexvy®). Dr. Goeijenbier kijkt alvast uit ‘naar de enorme gezondheidswinst die het vaccineren gaat opleveren’. 

In februari heeft de Gezondheidsraad overigens geadviseerd om op korte termijn alle kinderen onder de 1 jaar via het Rijksvaccinatieprogramma bescherming aan te bieden tegen het RS-virus, waarbij de raad de voorkeur heeft voor passieve immunisatie van kinderen boven maternale vaccinatie. Er is nog geen advies over vaccinatie van medische risicogroepen. (Red.)²

De spreker sluit het RSV-hoofdstuk af met een aantal feiten en cijfers afkomstig uit het Spaarne Gasthuis:

• Het influenzavirus werd 2 tot 3 keer zo vaak gezien als het RS-virus, maar trof desondanks een ‘aanzienlijk aantal patiënten in de afgelopen 5 jaar.’
• Relatief veel ouderen bleken geïnfecteerd te zijn met RS-virus.
• Patiënten met COPD en maligniteiten liepen een groter risico op RS-virusinfecties in vergelijking met influenza.
• Patiënten met een bacteriële pneumonie waren vaker geco-infecteerd met het RS-virus dan met het influenzavirus.

Opgesplitst in drie categorieën ziet influenza er zo uit:

• seizoensgriep
• pandemische griep
• vogelgriep

Nadat hij het kort heeft gehad over deze drie ‘usual suspects’ gaat dr. Goeijenbier verder met de griepcijfers. Jaarlijks krijgen ongeveer 750 miljoen mensen de griep. Bij 10% van hen verloopt de infectie symptomatisch en bij ~ 0,75% is er sprake van een gecompliceerd beloop (wat neerkomt op 5 miljoen mensen). Naar schatting sterven elk jaar ongeveer een half miljoen mensen aan de griep. Niet voor niets bestempelt dr. Goeijenbier influenza als ‘de meest ernstige respiratoire infectie van het pre-COVID-tijdperk’. Waaraan hij toevoegt: ‘En, nu het coronavirus zich op de achtergrond houdt, dreigt influenza zijn eerdere rol terug te eisen.’  

Het verhaal over influenza lijkt te eindigen met de behandeling en een opsomming van de risicogroepen (zoals 65-plussers en immuungecompromitteerden). Maar niets is minder waar. Diabetes wordt ook als risicogroep genoemd, wat een aanleiding is voor de spreker om de relatie tussen deze chronische ziekte en influenza nader te inspecteren.

Dr. Goeijenbier begint bij het begin en beschrijft het eerste onderzoek dat een sterke epidemiologische connectie vond tussen diabetes en influenza. 

In het kort: tussen 1986 en 1989 bekeken de onderzoekers alle overlijdensaktes van de Verenigde Staten. Wat bleek? Mensen die waren overleden aan influenza of een pneumonie, hadden dubbel zo vaak diabetes in hun medische historie.³

Sindsdien is veel retrospectief onderzoek gedaan (ook zijn er wat prospectieve studies gepubliceerd). Voor het gemak vat dr. Goeijenbier de resultaten even samen.

Diabetici die geïnfecteerd raken met het influenzavirus hebben een verhoogd risico op*:

• ziekenhuisopname (x 3);^4,5
• overplaatsing naar de ic vanaf de verpleegafdeling in het ziekenhuis (x4);^6,7
• bacteriële superinfecties (x2).^8,9,10
• overlijden (x2).^11,12,13

*In vergelijking met mensen zonder diabetes.

‘Maar, is het zo eenvoudig als het lijkt?’ vraagt dr. Goeijenbier zich af. ‘Is deze associatie gewoonweg te verklaren door de verminderde afweer van diabetici, wat het risico op een ernstig verloop van infecties verhoogt?’

De manier waarop de intensivist zijn vraag formuleert, doet al vermoeden dat de relatie tussen diabetes en influenza complexer is. 

Toch valt er wat te zeggen voor het gesimplificeerde, unidirectionele causale verband – zoals hierboven wordt geschetst. De review van Gupta et al. (2007) illustreert dit treffend. Op basis van deze review stelt dr. Goeijenbier dat ‘het risico op overlijden, door wat voor infectie dan ook, hoger is bij patiënten met diabetes’.¹⁰

Echter, 100% overtuigd klinkt hij niet. 

Dat komt onder andere doordat hij een behoorlijk aantal zwakke kanten van de studies (uit de bovengenoemde review) oplepelt: een beetje bias hier, nog meer bias daar, geen onderscheid tussen type 1- en type 2- diabetes, niet gecorrigeerd voor obesitas en diabetes gerelateerde comorbiditeiten zoals hart- en vaatziekten, flinke spreiding in resultaten tussen verschillende pathogenen, etc.

Niet geheel onverwachts vertelt dr. Goeijenbier vervolgens dat er meer bekend is over het verband tussen influenza en diabetes. 

Het lijkt erop dat we niet genoegen kunnen nemen met enkel de hypothese dat diabetici vatbaarder zijn voor infecties omdat ze immuungecompromitteerd zijn (zie ook sessie 1). Dat blijkt onder andere uit een artikel dat Perakakis et al. eind 2023 publiceerden in het tijdschrift Lancet Diabetes & Endocrinology.¹⁴ (Een gouden leestip, volgens dr. Goeijenbier.)

In dit artikel beschrijven de auteurs de mechanismen en klinische relevantie van de bidirectionele relatie tussen infecties en endocriene afwijkingen. Ze laten zien dat er meerdere factoren zijn die patiënten met metabole ziekten gevoeliger maken voor ernstige virale infecties. 

Hieronder staan de belangrijkste genoemd:

• De immuunrespons van de patiënt is inadequaat (in lijn met de hypothese zoals hierboven besproken). 
• Het lichaam van de patiënt is op verschillende manieren gemakkelijker toegankelijk voor virussen.
• De patiënt heeft naast een metabole afwijking een pre-existente endotheliale disfunctie of stollingsstoornis.
• De patiënt met een metabole afwijking heeft een comorbiditeit (denk aan: long-, hart-, vaat- en nierziekten) die telt als extra risicofactor voor ernstige infecties.

(De nadruk ligt hier overigens op metabole afwijkingen zoals obesitas, insulineresistentie en diabetes.) 

Tijdens de rest van zijn verhaal treedt dr. Goeijenbier op verschillende van deze factoren in detail, waaronder de comorbiditeiten, endotheliale disfunctie en stollingsstoornissen.

Voor de lezers onder u die deze nascholing hebben gemist: het verhaal van dr. Goeijenbier was uitgebreider dan dit. Maar, omdat we weten dat u geen tijd heeft om oneindig naar beneden te scrollen op deze pagina, laten we het hierbij. 

Bent u toch nieuwsgierig wat verder werd besproken? Download hier de slides en kom meer te weten over:

• de invloed van hart- en vaatziekten op het beloop van influenza (slide 26 en 27); 
• het verband tussen trombose en virale infectieziekte zoals influenza en COVID-19 (slide 28-44);
• de preventie en behandeling van influenza, het RS-virus en COVID-19 (slide 45-49). 

Dr. Goeijenbier over Parakakis et al. (2007): ‘Ik zou u willen aanraden om dit artikel vanavond nog, als u thuiskomt, misschien na een paar wijntjes, even uit te printen en op uw gemak door te lezen. Deze publicatie is echt heel erg goed geschreven. En dat vind ik knap – als een wetenschappelijk artikel zo is geschreven dat het leuk is om te lezen.’  

• Gupta, S. et al. (2007). Infectious Disease Clinics of North America. 
• Perakakis, N. et al. (2023). Mechanisms and clinical relevance of the bidirectional relationship of viral infections with metabolic diseases. The Lancet Diabetes & Endocrinology.